Cesáreas en Chile (V): El negocio del nacimiento.
En este quinta columna de opinión, queremos centrarnos en el contexto socio- económico en el que se desarrolla el nacimiento en Chile, la oportunidad de negocios que representa y el costo que implica tener una alta de cesáreas para un país.
En columnas anteriores señalamos que en la última década los partos en el sistema privado avanzaron de un 20 a un 30% del total de nacimientos, y no hay indicios de que esa alza frene. También comentamos que es justamente en el sistema privado donde se concentra el más alto porcentaje de cesáreas (71,8% en 2012), pese a que en este grupo el porcentaje de mujeres que prefiere parto vaginal es mayor que en el público, que están las mujeres de nivel educacional más alto, y las más sanas. ¿Pero entonces, por qué en el sistema privado de salud chileno hay tantas cesáreas? Esta es la misma pregunta que se hizo en 2000 Susan Murray, investigadora del University College London, que en los resultados del estudio mixto “Relación entre los seguros privados de salud y las altas tasas de cesáreas en Chile” señala que “las pacientes de las maternidades privada son una lucrativa fuente de ingresos”.
Hace casi una década, en 2006, investigadores de la OMS, específicamente del grupo de investigación de salud materno perinatal, señalaron en una publicación en la revista Lancet que para cada aumento del 1% en la tasa de cesáreas, habría un incremento en los gastos del orden de los US$9.5 millones. Es decir, considerando esa cifra y el aumento de 10% de cesáreas, en la última década Chile ha aumentado su gasto en salud por el concepto de nacimiento en US$95 millones. Y vayamos más lejos: si tomáramos como referencia el porcentaje que han planteado algunos autores chilenos que establecen un limite aceptable de cesáreas de un 25% (la OMS recomienda un 15%), podríamos decir que en 2012 tuvimos un 24% de “cesáreas evitables”, esto da como resultado US$228 millones de gasto extra. Estas gigantescas sumas de dinero se podrían utilizar para mejorar otras áreas del cuidado materno y del recién nacido y/o para financiar la investigación necesaria al respecto.
Pero aterricemos un poco las cifras, ¿cuánto vale un parto en Chile? El Fondo Nacional en Salud (FONASA) en su lista de aranceles 2015, valoriza cada parto vaginal en $132.810 (a eso habría que sumar $28.810 en caso de que la mujer reciba analgesia peridural), y curiosamente las cesáreas las valoriza en lo mismo, pese al costo mayor en insumos, en recurso humano y en días cama asociada a la cirugía. Sólo si la cesárea incluye histerectomía (extracción del útero) el pago al hospital será de $260.990. Lo anterior quizás explica uno de los más grandes incentivos que tienen los hospitales para contener la tasa de cesáreas, pues implica un mayor gasto, ya que se utilizan más insumos, más medicamentos (anestésicos, antibióticos) y además participan más personas en la cirugía, y no obstante lo anterior, FONASA les paga lo mismo.
Sin embargo, esta no es la única vía de financiamiento de los nacimientos a través de FONASA, puesto que también existe el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), que se incorporó a fines de la década del 90’con el objetivo de generar incentivos económicos que indujeran a los prestadores a reducir la alta tasa de cesáreas que se observaba entonces. Esto, ya que el incentivo económico para el equipo médico (obstetra-matrona) era mayor en el parto vaginal que en la cesárea, pero aparentemente la diferencia no era lo suficientemente atractiva, ya que el objetivo evidentemente no se cumplió. En la modalidad PAD la mujer puede elegir entre un grupo de clínicas privadas adscritas a ese convenio, y a pensionados que existen en algunas maternidades públicas. Una parte del parto es financiada por la usuaria y otra por FONASA; en 2015 estos valores son $245.260 y $738.790 respectivamente.
En 2013, FONASA gastó en los 65.456 nacimientos que financió a través de la modalidad PAD la suma de $46.949.625.120, casi 5 veces la cifra desembolsada por FONASA en el total de compras de camas al sector privado en ese mismo año. ¿Cuánto hubiese gastado FONASA si esos nacimientos hubiesen ocurrido en los hospitales de la red pública de salud? Hubiese gastado sólo una quinta parte de lo que gastó en el sistema privado. Estas gigantescas sumas de dinero que gastó FONASA en el tránsito de estas mujeres del sistema público al privado, subvencionando, además, un alto número de cesáreas (casi el doble que en sistema público), muchas de ellas sin justificación médica, podrían utilizarse para mejorar la infraestructura mediante salas de atención integral del parto (SAIP) y aumentar el número de profesionales en las maternidades públicas de nuestro país, y así alcanzar la tan anhelada relación de una matrona por cada mujer en trabajo de parto. Hoy los esfuerzos están puestos en que en los hospitales públicos haya una matrona por cada dos mujeres en trabajo de parto, algo que no se cumple en todas las instituciones.
Como parte de nuestro trabajo de investigación, tuvimos acceso a una carta que envió en 2012 el Colegio de Matronas y Matrones de Chile a Mikel Uriarte, director en ese entonces de FONASA. En dicha carta se le propuso a Uriarte que se incorporara la atención de parto por matrona en el sistema privado a las usuarias de FONASA, es decir, la propuesta elimina las prestaciones médico-quirúrgicas, que significa eliminar los honorarios a los obstetras en el caso de los partos vaginales que puedan ser resueltos en forma autónoma por matronas y matrones, al igual como ocurre en el sector público Se explica en la carta que: “La Canasta PAD Parto Normal Atendido por Matrona abre explícitamente la posibilidad de que la mujer embarazada –que no presenta riesgo obstétrico- ejerza libremente su derecho a elegir la forma de parto que desea para sí y para su hijo, permitiéndole manifestar su preferencia por el parto normal, minimizando la presión que el sistema privado prestador ejerce sobre ella para inducirle la cesárea”. La propuesta del Colegio de Matronas y Matrones reducía el valor del parto en un 45%, de $ 923.750 a $ 436.690. En la misma carta, se plantea la posibilidad de reducir en un 25% las cesáreas entre los años 2012 y 2020. Públicamente, en diversas ocasiones, Anita Román, actual presidenta del gremio, ha reconocido nunca haber recibido una respuesta a dicha propuesta.
¿Y cuánto valen los partos en el sistema privado? Para poder responder a esta pregunta, en el tercer trimestre de 2014, dos ayudantes de investigación de nuestro proyecto FONIS SA13I20259 recorrieron todas las clínicas privadas de la Región Metropolitana solicitando presupuestos para una cesárea y un parto vaginal. 12 de las 14 clínicas que tienen maternidad nos entregaron sus presupuestos (las que no nos entregaron presupuestos fueron Clínica Las Violetas, que se había declarado en quiebra, y Clínica Vespucio, que no entregaba presupuestos sin una orden médica). Sólo 4 de las 12 clínicas nos informaron el costo total del parto, incluido los honorarios de todo el equipo médico (Las Condes, Alemana, Santa María y Hospital Clínico de la U. de Chile), y una nos informó parcialmente los honorarios del equipo médico (Indisa).
A diferencia de la valorización única que hace FONASA para todo el territorio nacional, en el sistema privado cada clínica cobra cifras distintas. En siete de las doce instituciones consultadas, sólo nos entregaron el valor del parto y/o cesárea que cobra la clínica, señalando que los honorarios del equipo médico debían ser entregados a la mujer por el propio obstetra (Juan Pabo II, Bicentenario, Dávila, Las Lilas, Madre e Hijo, Tabancura y Red Salud UC-Christus), situación frecuente en nuestro país, y que da pie para que ocurran situaciones irregulares como la conocida este año en Ñuble, en donde 25 ginecólogos (casi 90% de la oferta de ginecólogos de la región) fueron acusados de colusión y condenados por el Tribunal de la Libre Competencia (TLDC). En Ñuble, producto de esta colusión, los precios de las prestaciones, incluidas el parto vaginal y la cesárea, aumentaron un 69%, fijando un precio en un rango de 4 a 4,4 veces el arancel FONASA.
El valor promedio del parto vaginal en las doce clínicas, sin considerar los honorarios del equipo médico, fue de $1.810.000, versus el valor promedio de la cesárea que fue de $2.356.000. Con fluctuaciones para el parto vaginal de $730.000 (Madre e Hijo) a $3.382.073 (Las Condes), y para la cesárea de $810.000 (Madre e Hijo) a $4.620.184 (Las Condes). Todo lo anterior sin considerar el honorario médico, ya que sumando los honorarios médicos, en Clínica Las Condes el valor total de una cesárea puede llegar a $7.213.046, en Clínica Alemana a $6.523.511, en Clínica Santa María a $4.285.001, y en el Caso del Hospital Clínico de la U. de Chile a $3.734.129.
Una consideración relevante a la hora de analizar el alto costo de los nacimientos en Chile, es que, en 2014, del total de gasto en salud, poco más de un tercio salió directamente del bolsillo de las personas, el más alto de los países miembros de la OCDE.
Si Finlandia es el modelo a seguir en educación, probablemente Noruega lo sea en términos de nacimiento. En ese país, que tiene la tasa de mortalidad materna más baja del mundo, y una tasa de cesáreas de 17%, todos los partos vaginales son asistidos por matrona y son gratis. En Chile, como mencionamos más arriba, sólo en el sistema público los partos son asistidos por matrona; en el sistema privado la asistencia le corresponde al médico. Tener a un médico por mujer en trabajo de parto encarece el valor total del parto, de hecho los honorarios al obstetra en nuestras cotizaciones fluctúan entre los $450.290 (Indisa) y $1.000.000 (Hospital Clínico de la U. de Chile), independiente si es parto vaginal o cesárea, cifras que no dejan de llamar la atención en un país en que el sueldo mínimo mensual es de $241.000 y el 57% de los asalariados a jornada completa gana menos de $300.000 al mes. Un antecedente relevante para complejizar la discusión sobre los honorarios médicos es que una cesárea dura aproximadamente una hora, mientras el parto vaginal tiene una duración variable y puede tomar muchas horas. De hecho, sólo la fase activa del trabajo de parto que va de los 4 a los 10 cm de dilatación dura en promedio 5 a 6 horas, por tanto en el mismo periodo en que un equipo médico acompaña un parto vaginal, podría eventualmente realizar varias cesáreas, optimizando el tiempo, los ingresos económicos, y asegurando además que el trabajo de parto de esa mujer no iniciará espontáneamente en un horario incómodo (noche, fin de semana o vacaciones).
La mayoría de los obstetras entrevistados en el marco de nuestro proyecto FONIS SA13I20259 son claros en plantear que los incentivos económicos atentan contra la promoción del parto vaginal. Un obstetra plantea que: “Es mucho más fácil programar una cesárea (…) Porque el costo por la prestación por vía vaginal o vía alta es la misma. Por lo tanto, yo optimizo mi tiempo. Por lo que, en vez de estar 14 horas en trabajo de parto, yo ocupo 2 horas en resolver el tema de la cesárea”. Otro señaló: “El cuento de tiempo y económico, es un grave problema desde el punto de vista de los profesionales, que es distinto programar una cesárea a una hora adecuada en un tiempo adecuado, que no va a interrumpir tus consultas, versus el trabajo de parto fisiológico que parte a cualquier hora, interrumpes la consulta y eso es un daño económico importante”. Respecto de cómo la organización de la agenda médica interfiere en la programación de cesáreas, otro médico plantea que: “Yo he visto cosas insólitas, una paciente me dijo que se atendió por cesárea porque el doctor le dijo que él no estaba para atender partos a las 3 de la mañana”. Entre las matronas entrevistadas, una señaló: “Creo que este porcentaje que es sobre el 70% de las cesáreas en el sistema privado a mi juicio tiene que ver solo con el tema económico, claramente es más fácil y rápido hacer en el día 4 cesáreas (que atender un parto vaginal)”. Queda claro entonces que los criterios “médicos” que debieran primar en la atención obstétrica están mediados en la salud privada por decisiones económicas, como muy bien lo resume un médico entrevistado: “Cuando hay lucas de por medio también ya se empieza la cosa técnica a tener miradas más light, más laxas”.
Ante la pregunta de cómo revertir esta situación, los expertos y profesionales de salud entrevistados concuerdan en que en un contexto de poca regulación fiscal y libre mercado como el chileno, las medidas (más) eficaces tendrían que ser económicas, como pagar más por el parto vaginal que por la cesárea (pero significativamente más, no como en el PAD, en donde la diferencia era tan marginal que no motivó lo suficiente a los equipos), o entregar incentivos económicos por reducción de tasas de cesáreas. Un médico entrevistado lo plantea claramente –y a la vez lamenta que tenga que ser así-: “Tener algún tipo de incentivo económico para contener esta tasa de cesárea. Hoy día nos estamos moviendo por plata, no nos estamos vendiendo por otra cosa”. ¿No es triste que incluso el nacimiento se mueva por plata?.
